Madame, Monsieur		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Déclare adhérer à l'Association des Amis de Paul Feller au titre de :

• membre actif (cotisation de 16 euros) (*)
• membre bienfaiteur (versement supérieur à 76 euros) (*)

Imprimez ce bulletin et envoyez-le à Association des Amis de Paul Feller, Hôtel de Mauroy, 7 rue de la Trinité, 10000 Troyes accompagné d'un chèque bancaire ou postal à l'ordre de l'Association des Amis de Paul Feller.

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( (*) : rayer les mentions inutiles )